Žádost o poskytování služeb v Domově Maxov

Mám zájem o tento typ služby:
chránění bydlení
domov pro osoby se zdravotním postižením
sociálně terapeutické dílny (košíkářská, grafická, keramická, tkalcovská)

*Jméno žadatele:

Datum narození:

Trvalý pobyt:

Stav:

Zaměstnání:

Národnost:

Opatrovník/osoba blízká:

Kontaktní informace

E-mail:

*Telefon:

Kde jste získal informace o našem zařízení?

Co Vás oslovilo na našem zařízení, poskytovaných službách?

*Povinné položky

Děkujeme Vám za projevený zájem a tímto Vás zveme na další jednání, které bude probíhat po vzájemné domluvě v Domově Maxov.

S sebou si prosím vezměte: občanský průkaz, průkaz zdravotní pojišťovny, lékařský posudek (informace o splnění kritéria cílové skupiny), doklady o určení opatrovníka, případně způsobilosti k právním úkonům Srdečně Vás zveme na návštěvu.

Horní Maxov 181, Lučany nad Nisou, PSČ 468 71,
IČO:70872651, číslo účtu: 2001 550 003/6000, Tel:+420483300718, Fax:+420483300725,
www.domovmaxov.eu, info@domovmaxov.eu, příspěvková organizace hlavního města Prahy